Mieux faire circuler les signalements de fraude entre l’Assurance maladie et les complémentaires, tout en protégeant les données de santé : c’est l’un des volets du rapport parlementaire publié le 29 septembre sur le partage des dépenses de santé. Les députés Thibault Bazin, Thierry Frappé et Jérôme Guedj y examinent le cadre créé par la loi du 25 juin 2026. Ce travail d’évaluation ne crée pas de nouveaux pouvoirs d’enquête.
Des signalements dans les deux sens
Le rapport décrit les limites d’une lutte contre la fraude longtemps organisée séparément entre le régime obligatoire et les organismes complémentaires. Une facture frauduleuse peut pourtant porter préjudice aux deux financeurs. Les mutuelles, assureurs et institutions de prévoyance vérifient l’exécution des contrats qu’ils couvrent ; leurs contrôles peuvent ainsi faire apparaître des faits utiles à une enquête de l’Assurance maladie.
L’article 21 de la loi du 25 juin 2026 organise ces échanges dans les deux sens lorsque la nature ou l’importance de la fraude présumée le justifie. Les informations transmises doivent se limiter à ce qui permet d’identifier l’auteur des faits ainsi que les actes et prestations concernés. La loi renvoie à un décret en Conseil d’État pour les modalités de mise en œuvre, notamment l’habilitation du personnel et l’information des personnes concernées.
Les complémentaires ne deviennent pas une police de la fraude
Le partage d’informations ne confère pas aux organismes complémentaires les prérogatives des agents de contrôle de l’assurance maladie obligatoire. Le rapport distingue la vérification des garanties contractuelles des pouvoirs légaux d’enquête et de sanction. Une complémentaire peut contester une prise en charge indue, réclamer un remboursement ou saisir la justice ; elle ne dispose pas pour autant d’un pouvoir général de contrôle des assurés et des professionnels de santé.
Cette distinction compte dans les dossiers où interviennent plusieurs organismes lésés. Le Pandore a récemment consacré un article à l’enquête de l’OCLTI sur des fraudes présumées aux remboursements d’optique, ouverte après un signalement de mutuelles. Cette procédure pénale, qui doit être jugée en 2027, demeure distincte de l’évaluation parlementaire.
Des données de santé sous garanties
La loi encadre aussi le traitement de données par les complémentaires pour rembourser des soins, vérifier leurs contrats ou défendre leurs droits en justice. Elle interdit leur utilisation à des fins commerciales, de tarification, d’évaluation du risque ou de segmentation des assurés. L’accès des personnels est limité et soumis au secret professionnel ; les données échangées doivent être supprimées lorsque la suspicion de fraude est écartée et que la personne concernée est mise hors de cause.
Dans sa décision du 18 juin 2026, le Conseil constitutionnel a validé le principe de ces échanges encadrés, mais censuré le recours prévu à un intermédiaire. Les garanties applicables à son personnel, notamment sur l’accès aux données et le secret professionnel, étaient insuffisamment définies. Le rapport remet ainsi en perspective un enjeu concret : mieux coordonner les contrôles sans ouvrir un accès indifférencié aux informations médicales.
Photo d’archive : le Palais Bourbon, le 13 juin 2012. Funky Tee / Wikimedia Commons, CC BY-SA 2.0. Image redimensionnée.